To register fill-up all the fileds.

Your Name
आपका नाम ଆପଣକ ନାମ

Father's/Husband's Name
पिता/पति का नाम ପିତାଙ୍କ / ସ୍ୱାମୀଙ୍କ ନାମ

Gender
लिंग ଲିଙ୍ଗ

Date of Birth
जन्म तिथि ଜନ୍ମଦିନ

E-Mail
ईमेल ଇ-ମେଲ୍ |

Mobile No
मोबाइल नंबर ମୋବାଇଲ୍ ନଂ

WhatsApp No
व्हाट्सप्प नंबर ଭାଟସାପ୍ପ ନଂ

Qualification
शैक्षणिक योग्यता ଯୋଗ୍ୟତା

Qualification Details
शैक्षणिक योग्यता विवरण ଯୋଗ୍ୟତା ବିବରଣୀ

Profession
बृत्ति ବୃତ୍ତି

Upload Profile Photo
प्रोफाइली फोटो ପ୍ରୋଫାଇଲ୍ ଫଟୋ ଅପଲୋଡ୍ କରନ୍ତୁ |

Blood Group
ब्लड ग्रुप ରକ୍ତ ଗୋଷ୍ଠୀ

ID Proof Document
पहचान पत्र प्रमाण ID ପ୍ରୁଫ୍ ଡକ୍ୟୁମେଣ୍ଟ୍ |

ID Proof Document Number
पहचान पत्र प्रमाण संख्या ID ପ୍ରୁଫ୍ ଡକ୍ୟୁମେଣ୍ଟ୍ ନମ୍ବର |

Upload ID Proof Document Photo
पहचान पत्र प्रमाण अपलोड करें ID ପ୍ରୁଫ୍ ଡକ୍ୟୁମେଣ୍ଟ୍ ଫଟୋ ଅପଲୋଡ୍ କରନ୍ତୁ |

PIN Code
पिन कोड ପିନ୍ କୋଡ୍

Country
देश ଦେଶ

State
राज्य ରାଜ୍ୟ

City
शहर ସହର

Address
पता ଠିକଣା

Please contribute your membership fee at:

AACHHA

ସ୍ୱଚ୍ଛ ସମାଜ ଗଠନ ଏବଂ ଅନ୍ୟାୟ ବିରୁଦ୍ଧରେ ଲଢ଼ିବାର ଆଉ ଏକ ପ୍ରୟାସ

BANK: Bank Of Maharashtra
A/c No.: 60505841284
IFSC: MAHB0002046
Account Holder Name: AACHHA IMPEX PRIVATE LIMITED
Branch Name: Kalinga Nagar, Bhubaneswar

Membership Fee
सदस्यता राशि ସଦସ୍ୟତା ଦେୟ

₹100 for General Membership

Deposit Mode: NEFT/ UPI Pay/ Net Banking/ Cash Deposit/ Bank Instrument

Transaction Number
लेन-देन संख्या କାରବାର ସଂଖ୍ୟା

Upload Deposit Proof
जमाराशि प्रमाण अपलोड करें ଜମା ପ୍ରୁଫ୍ ଅପଲୋଡ୍ କରନ୍ତୁ |

I agree to the terms and conditions. ମୁଁ ସର୍ତ୍ତ ଏବଂ ସର୍ତ୍ତଗୁଡିକରେ ରାଜି ଅଛି |

* The membership fees is non-refundable. ସଦସ୍ୟତା ଦେୟ ଫେରସ୍ତ ହୋଇନଥାଏ |